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NUMERO VELICO
Indicare il numero velico presente sulla vela
Il numero velico è diverso da quello indicato sul certificato di Stazza?
 SI NO
CATEGORIA  Cadetti Juniores

TIMONIERE
Cognome e nome
Data di nascita
Sesso  M F
Indirizzo
CAP
Città
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N. tessera FIV
Scadenza certif. medico
N. tessera AICO
Codice Circolo
Nome Circolo

DOCUMENTI ALLEGATI
Assicurazione RC (solo se diversa da quella A.I.C.O.)
Certificato di stazza (prima pagina e pagina relativa alla prova di galleggiabilità)
Gli allegati possono essere inviati in formato PDF o JPG di massimo 1 MB ciascuno)

ISTRUTTORE/ACCOMPAGNATORE
Cognome e nome
Email
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Accetto di sottopormi al Regolamento di Regata World Sailing 2017-2020, ed alle altre regole e regolamenti che disciplinano questa manifestazione.
Dichiaro di assumere personale responsabilità sulle qualità marine della mia imbarcazione, sull'equipaggiamento e sulle dotazioni di sicurezza. Il/la Sottoscritto/a dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o a cose di terzi, a me stesso/a o alle mie cose sia in acqua che a terra in conseguenza della partecipazione alla Regata alla quale con il presente Modulo mi iscrivo sollevando da ogni responsabilità il Circolo Organizzatore e tutti coloro che concorrono nell'organizzazione sotto qualsiasi titolo.

Sono a conoscenza della Regola Fondamentale 4 della World Sailing: "La responsabilità della decisione di una barca di partecipare a una regata o di rimanere in regata è solo sua". Dichiaro di essere in possesso di copertura assicurativa RC per danni a terzi con massimale minimo pari a € 1.500.000,00 secondo quanto previsto al punto "C.1 Assicurazioni" della Normativa Generale FIV per l'attività sportiva organizzata in Italia.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene compilato.
Concedo pieno diritto e permesso all'Ente Organizzatore di pubblicare e/o trasmettere tramite qualsiasi mezzo mediatico, ogni fotografia o ripresa filmata realizzate durante l'evento, inclusi ma non limitati a, spot pubblicitari televisivi e tutto quanto possa essere usato per i propri scopi editoriali o pubblicitari o per informazioni stampate.
Durante l'attività sportiva il minore è affidato all'istruttore sopra indicato.